Токсический диффузный зоб или болезнь Грейвса – это полиэтиологичное заболевание, развивающееся у лиц, имеющих к нему предрасположенность, обусловленную неблагоприятной наследственностью. Сопровождается диффузным увеличением размеров щитовидной железы с повышением в крови концентрации тиреоидных гормонов. Заболевание аутоиммунное, т. е. сопровождается агрессией самого организма против щитовидной железы.
Симптомы токсического диффузного зоба
Симптомы данного заболевания затрагивают практически все системы организма, т. к. меняется скорость обменных реакций, метаболизм ускоряется в разы. Явные признаки:
- постоянная раздражительность;
- отмечается тремор конечностей;
- учащение сердцебиения;
- наиболее заметным симптомом является выраженный экзофтальм;
Это один из вариантов тиреотоксикоза.
Лечение диффузного токсического зоба подразделяется на три основных направления, а именно:
- медикаментозная терапия;
- оперативные вмешательства;
- лечение радиоактивным йодом, которое с осторожностью используется для лечения данного заболевания у взрослых.
Медикаментозная терапия
Группа препаратов для лечения повышенной функции щитовидной железы неоднородна и включает в себя лекарственные средства, воздействующие на разные этапы обмена тиреоидных гормонов.
Для лечения нужны препараты, угнетающие образование, выделение и преобразование Т4 в Т3 на периферии, а также лекарственные средства, тормозящие их влияние на органы-мишени.
Лекарственные средства, угнетающие синтез тиреотропных гормонов
К препаратам, угнетающим образование, выделение и периферическую конвертацию Т4 в Т3 относятся производные тиомочевины (тионамиды, тиреостатики). Механизм их действия проявляется в обрывании цикла преобразования тиреоидных гормонов. Кроме того, они обладают умеренным иммуносупрессивным влиянием, что также имеет значение в лечении т. к. заболевание является аутоиммунным.
Основные препараты этой группы это Мерказолил (Метимазол, Пропицил, Тирозол). Следует особо выделить препарат данной группы Пропицил. Он имеет преимущества при лечении данного заболевания у беременных и кормящих грудью женщин т. к. не способен проникать в грудное молоко и через плацентарный барьер. Помимо этого производится замена на Пропицил при непереносимости Мерказолила.
Препараты группы тиреостатиков способны угнетать кроветворение, что отрицательно сказывается на результатах лечения этого заболевания щитовидной железы. Поэтому, необходим контроль общих показателей периферической крови больного с частотой не реже одного раза в неделю.
Препараты, ограничивающие действие гормонов щитовидной железы на органы-мишени
В эту группу медикаментозных средств можно отнести бета-блокаторы. Они используются исключительно вкупе с препаратами тионамидами и непригодны для проведения монотерапии. Эта группа препаратов хорошо ликвидирует симптомы подобного поражения железы, поэтому применяются в качестве симптоматической терапии. На выработку гормонов они никаким образом не влияют, а всего лишь блокируют бета-рецепторы органов-мишеней, что уменьшает симптомы заболевания (тремор, учащенное сердцебиение, повышенную тревожность).
Основной представитель этой группы препаратов Обзидан. При подключении в процесс лечения бета-блокаторов эффект от проводимого тиреостатиками лечения не стоит оценивать по частоте пульса т. к. бета-блокаторы урежают частоту сердечных сокращений.
Схема терапии диффузно-токсического зоба
Лечение диффузного токсического зоба проводится в три этапа:
- Назначается параллельный прием тиреостатических препаратов и препаратов из группы бета-блокаторов (Обзидан). Длительность их совместного приема составляет не менее одного и не более двух месяцев. Дозировка тиреостатиков составляет пятнадцать-двадцать пять миллиграмм в день. Обзидан дозируется индивидуально в зависимости от массы тела пациента один-два миллиграмма на килограмм в сутки и принимается в три приема. По истечении двух недель оценивается результат проведенной комбинированной терапии. Проводится комплексная оценка выраженности симптомов поражения железы. При благоприятных результатах делается попытка снизить дозу бета-блокатора. Если вновь возвращается симптом тахикардии, то возвращают прежнюю дозировку и совместное лечение продолжается еще один месяц. Затем переходят к следующему этапу лечения.
- Монотерапия тиреостатиком. Длительность данного этапа два-три месяца. Доза препарата не меняется. Добиваются компенсированного состояния с минимальной выраженностью симптомов т. е. состояния эутиреоза.
- Стадия ремиссии. Проводится коррекция оставшихся симптомов поражения в щитовидной железе. Если функция выработки гормонов была задавлена тиреостатиками до состояния гипотиреоза, то назначается прием L-тироксина совместно с тиреостатиками. Дозу тиреостатиков продолжают постепенно снижать, стремясь к минимальной (7,5 -2,5 мг/сутки однократно). На минимальной дозе пациент находится три-четыре года.
Оперативные вмешательства
Существует ряд показаний к подобному методу лечения:
- Это наличие аллергических реакций в ответ на применение тиреостатических препаратов;
- если размеры зобного образования достигают четвертой степени и больше;
- если прием тиреостатиков сопровождается стойким снижением уровня лейкоцитов в крови;
- если имеется мерцательная аритмия вкупе с симптомами сердечнососудистой недостаточности;
- выраженный зобогенный эффект от применения тиреостатических препаратов.
- загрудинное расположение зоба;
- токсический зоб у девочек-подростков 15 лет и старше. Связано это показание с началом репродуктивного возраста, а длительная тиреостатическая терапия не приемлема.
Хирургическую коррекцию размеров щитовидной железы проводят в стадию минимальных проявлений симптомов, т. е. в стадию компенсации.
Дополнительные лекарственные средства в послеоперационный период назначаются индивидуально по показаниям.
Виды оперативных вмешательств
Операция по удалению щитовидной железы называется тиреоидэктомия, но принято выделять несколько ее подвидов.
- удаление доли щитовидной железы;
- удаление доли и перешейка между долями;
- удаление части одной из долей, чаще это верхний или нижний полюс;
- полное удаление щитовидной железы (редко);
- удаление одной доли щитовидной железы полностью + перешейка + удаление части второй доли.
Щитовидная железа сложна для проведения операции т. к. сложно отследить, какое количество ткани необходимо удалить для получения оптимального результата, поэтому часто после хирургических вмешательств развивается состояние гипотиреоза.
Постоперационные осложнения
- В процессе операции часто повреждаются гортанные нервы, что приводит к парезу гортани.
- Вблизи щитовидной железы расположены другие эндокринные железы – паращитовидные, часть которых может быть случайно удалена при операции. Впоследствии это грозит состоянием гипопаратиреоза т. к. уцелевшая часть паращитовидных желез не справляется с выработкой нужного количества гормонов.
- Также не редкость развитие тиреотоксического криза.
Подготовка к операции
Перед оперативным вмешательством на щитовидной железе для профилактики дальнейших осложнений проводятся короткие курсы специального лечения. Это может быть:
- курс плазмафереза или высокие дозы радиоактивного йода (при непереносимости тиреостатиков) в течение восьмидесяти дней до проведения операции;
- назначение тиреостатических препаратов, а также бета-блокаторов для устранения тахикардии.
Следует помнить, что за 2-3 дня до назначенного дня, следует отменить препараты, которые могут осложнить проведение операции, усилив кровотечение. Это:
- аспирин;
- кардиомагнил;
- плавикс;
- варфарин и другие препараты, разжижающие кровь.
Если пациент постоянно принимает препараты этой группы, ему следует сообщить об этом лечащему врачу.
Перед операцией проводится полное медицинское обследование с проведением необходимых анализов крови, мочи, проведение сканирования и ультразвукового исследования щитовидной железы.
Во время операции пациент находится под общей анестезией в состоянии глубокого сна. Длительность тиреоидэктомии зависит от объема проводимых вмешательств и в среднем длится два-четыре часа.
Показания и противопоказания к лечению радиоактивным йодом
Этот метод лечения используется только у взрослых, в педиатрической практике он не нашел своего применения.
Этот метод лечения используют для тех больных, у которых невозможно проводить другие схемы лечения. У больного должна быть непереносимость тиреостатических препаратов, рецидив заболевания, объемность зоба не больше шестидесяти миллилитров, невозможность проведения оперативных вмешательств.
Абсолютно противопоказано такое лечение:
- беременным женщинам;
- женщинам, кормящим ребенка грудным молоком;
- возраст до 45 лет;
- наличие офтальмопатии эндокринного происхождения.
Относительно противопоказано лечение радиоактивным йодом при:
- подозрении на наличие малигнизации (наличие холодных узлов);
- распространении зоба в загрудинное пространство;
- большом объеме зоба (свыше шестидесяти миллилитров).
Подход к таким больным индивидуальный, решение принимается коллегиально.
Доза радиоактивного йода для каждого пациента назначается индивидуально.
Лечение токсического зоба радиоактивным йодом
Смысл лечения заключается в том, чтобы с помощью радиоактивного йода уменьшить гиперфункцию щитовидной железы и тем самым корректировать симптомы токсического зоба.
Пациент принимает радиоактивный йод в виде капсул или таблеток. Йод имеет высокое сродство к тканям щитовидной железы, куда он и доставляется транспортными белками. После доставки в клетки железы йод концентрируется в ее тканях, вызывая разрушение щитовидки. Поврежденная ткань не восстанавливается, а замещается разрастающейся соединительной тканью, не имеющей функциональной активности.
Перед началом такой терапии врачом отменяются тиреостатические препараты (мерказолил за семь дней, а пропицил за 14 дней). Женщинам непосредственно в день приема первой дозы препарата рекомендовано сделать тест на беременность. При получении положительных результатов прием препарата отменяется. Симптомы тиреотоксикоза значительно регрессируют к окончанию второй-третьей недели приема радиоактивного йода. По окончанию первого курса проводится оценка состояния больного и если симптомы заболевания вновь начинают прогрессировать назначается повторный курс лечения.
Последствия лечения радиоактивным йодом
Во время лечения препаратами радиоактивного йода чаще всего стараются добиться полной регрессии гиперфункции щитовидной железы путем задавливания ее функции. Отслеживается функциональная способность железы определением уровня гормонов в крови пациента. Имеет значение концентрация в крови тиреотропного гормона (ТТГ), а также уровень Т4. Анализ на эти гормоны повторяется каждые три-четыре месяца весь первый год после завершения приема препаратов радиоактивного йода.
Гипотиреоз в данном случае это конечная цель, к которой стремится врач, назначая подобное лечение. По достижении этой цели пациенту назначается пожизненная заместительная гормональная терапия L-тироксином.
Это позволяет поддерживать качество жизни пациента на должном уровне с минимальными неудобствами.
Женщинам репродуктивного возраста рекомендован профилактический курс приема оральных контрацептивов на весь курс лечения радиоактивным йодом во избежание беременности.
Доказано, что такая терапия безопасна в отношении развития онкологических заболеваний, успешно используется в Росси и зарубежных странах.
Поведение после лечения
После лечения необходимо тщательно соблюдать правила личной гигиены, обязательно почистить зубы т. к. могло произойти загрязнение ротовой полости препаратом. В связи с этим редко используются жидкие изотопы радиоактивного йода.
Рекомендовано больше чем обычно употреблять жидкости и чаще посещать туалет «по маленькому». Мужчинам рекомендовано акт мочеиспускания производить сидя.
После лечения следует три недели избегать сексуальных контактов. Супругам рекомендовано спать в разных кроватях.
Одежду пролеченный радиоактивным йодом должен стирать отдельно от одежды других людей.
Необходимо также в течение девяти дней после приема препарата по возможности избегать контактов с другими людьми, особенно с беременными и кормящими женщинами.
Если такому пациенту необходима медицинская помощь, то он должен проинформировать медицинский персонал о том, что был пролечен радиоактивным йодом.
Планировать беременность разрешено не ранее чем через полтора-два года после проведенного лечения т. к. в более ранние сроки ребенок будет находиться в группе риска по развитию тиреотоксикоза.
